Sülük terapisi hem ucuz hemde oldukça tkili bir tedavi yöntemidir. Uygun koşullarda ve zman ellerce yapılması durumunda nadiren iddi komplikasyonlara sebep olur. konu 7’de bahsedilen kontrendikasyonları dikkatle irdele mek ve tedavi prosedürünün uygun bir şekilde yapılması, olumsuz etkileri en aza indirger. Tedavide lokal ağrı ve kısa süreli kaşıntı normal yan etkilerdir. Tedaviye başlamadan önce hasta buna göre bilgilendirilmeli ve ilgili yan etkileri animlayan bir onay formu imzalaması iste nilmeli. (Ek’e bakınız). Sistematik ve prospektif çalışmaların yaygınlık verileri yalnızca sülük tedavisinin farklı yan etkilerinin bazıları için mevcuttur. Aşağıdaki analiz, yayınlanmış etkinlik çalışmaları ve olgu sunumlarından elde edilen verilerle birlikte kişisel gözlemlerden derlen miştir. Almanyada ki Essen-Mitte Hastanesi’nde tedavi edilen ve çoğunlukla dejeneratif eklem hastalığının tedavisi için kullanılan 1000’den fazla vakada belgelenen olumsuz gelişmelere ilişkin kalite kontrol verileri de analizlere dahil edilmiştir.
Sülük Tedavisinin Yan Etkileri
1. Tedavi süresince bölgesel ağrı
2. Bölgesel kaşıntı
3. Tansiyon düşüklüğü ve vasogal atak
4 .Aşini kan kaybı
5. Bozuk yara iyileşmesi
6. Süper enfeksion ve allerji
7.Sepis
8. Bulaşıcı hastalıkların transmisyonu 9. Yara izi kalması
Vücuda yapışmış sülük
1- Tedavi Süresince Bölgesel Ağrı:
Sülükle tedavisinde bölgesel ağrı algılamaları değişkenlik gösterir. Çoğu hasta, lokal ısırıklar dan hemen sonra ortaya çıkan ve yaklaşık 1 ila 5 dakika süren bölgesel sürükleyici bir ağrı tarif eder. Dokulara giderek daha fazla salgı verildiğinde sülük salgısının anestetik etkisi etkili olmaya başlar. Sülük ısırığının ağrısının yoğunluğu ve beslenmenin ilk aşaması genel likle (kişinin ağrı eşiğine bağlı olarak) hafif veya göz ardı edilebilir gelebilir şiddettedir, ancak bazı hastalar ağrıyı bir yaban arısı sokması na benzer şekilde yoğun hissederler. Sülük Isırıklarının algılanan yoğunluğu kişiden kişiye değişir. Öznel ağrı dereceleri “zor hissedilir” den “hafif’e (ısırgan otuna benzer şekilde) ve yaban arısı sokması” na(çok nadir) kadar sıralanabilir. Beslenmeye başlandıktan sonraki ilk bir ila üç dakika boyunca hafif (veya bazen biraz daha kuvvetli) ritmik çekme hissi farkedilir.
Tam olarak aynı yoğunluğa sahip uyarılanın acı verici olarak algılanıp algılanmadığı ya da hiç algılanmadığı kesinlikle bireyin ikna edici etkisine bağlı değildir, aynı zamanda o kişinin sülük ya da sülük tedavisine yönelik tutumuna bağlıdır.
Hissedilen Ağrı şiddetinde; bireysel sülük ağzının boyutu, ısırık gücü, emme yoğunluğu ve sülük salgısının hacmi ve bileşimi de rol oyna maktadır. Birçok kişi sülük ısırığını fark etmez; (örneğin dikkatleri başka bir şeye odaklanırken suyun altında isınıldığı zaman). Hasta sıklıkla Isırmaya hazır sülüğün üzerine yoğunlaştıkça ağrı algısı da o kadar yüksek olur. Sülük tera pisti, tedavi hazırlık aşamasında ve tedavi
[17/9 09:08] Gürlük: sirasinda bunu göz önünde bulundurmalıdır Dikkati dağıtma bazen yardımcı olabilir. Ayrı ca, hastanın “sülüğünün” sesini “tanımasını” sağlamak ve sülüğü güvenli bir şekilde ele alarak hastayı rahatlatmak için yardımcı olmak da yararlıdır Hijyenik nedenlerden dolayı lateks eldiven giyilmesi gerekiyorsa, sülük terapisti asla sülük tedavisinde penset kullanmamalıdır. Çoğu hasta, ne kadar zarif yüzdüklerini ve sırtlarındaki güzel renkli motifler gösterildiğinde. sülüklere olan korkusunu kaybeder. Birçok kişi pozitif bir tedavi deneyimi sonrasında hastanın sülüklere karşı tutumunun olumsuzdan pozitif liğe değiştiğini bildirmektedir. Sülükler hakkın da duyulan kaygıların çoğu objektif olgulara değil, arkaik korkulara dayanmaktadır. Ayrıca hastaların önünde sülükleri öldürmemenizi tavsiye ediyorum. Eğer sülük tedaviden sonra öldürülecekse, hayvan dondurulmalı ve birkaç gün sonra % 90 alkol solüsyonuna konmalıdır. Mutlaka tibbi atık protokolü uygulanmalıdır.
2- Bölgesel Kaşıntı:
Tedaviden sonraki ilk birkaç gün sülük ısırığı bölgesinde geçici kaşıntı çok yaygın olarak görülen bir durumdur ve alerjik bir reaksiyon ile karıştırılmamalıdır. Bölüm 5’de açıklanan osteoartritli hastalarda sülük tedavisinin et kinliği araştırmasında, sülüklerle tedavi edilen hastaların yaklaşık % 70’inde ortalama iki gün süren lokal kaşıntı geliştiği saptanmıştır. Geçici kaşıntı, karşılaştırılabilir bir frekansta görülürken, sülüklerin başparmak gibi daha peri ferik eklemlere uygulandığı durumlarda kaşıntı daha az görülürken büyük eklemlerin ve ver tebrojenik bölgelerin tedavisinden sonra daha fazla hissedilir. Tedaviden önce hastanın bu yan etkileri konusunda bilgilendirilmesi gerekir. Hasta, özellikle ilk yaranın kapanmasından son ra, sülük ısırığını kaşımamalı, çünkü bu sıklıkla yara iyileşmesini geciktirir.
Lokal soğutma bu tür durumlarda uygul nabilir. (süt kesiği sargıları, soğuk nemli sa sirke sargıları). Daha ciddi kaşıntı için, tica tiprüritik ürünler (örneğin, Fenistil merhem oral antihistaminler kullanılabilir. Bazı sülü terapistleri, sülük tedavisinde şiddetli reak yonlara, (kaşıntı ve deride kızarıklık) biline bir geçmişe sahip hastalar için eşzamanlı antihistaminikler önermektedir. İstisnai rap sülük tedavisinden sonra birkaç ay boyunc belirli durumlarda (örneğin, yüksek sıcaklıl düzeyde kaşıntı bildirmiştir.
3-Tansiyon Düşüklüğü ve Vagal Atak:
Diğer invaziv tedavi yöntemlerinden ön vagal atak veya senkop (bayılma) öyküsü hastalar sülük tedavisi başlangıcında veya sülük tedavisi sırasında dikkatli izlenmelid araştırma, hastanesinde yapılan 1000 sül tedavisinden birinde vagal atağın meydan geldiğini göstermiştir. Bu nedenle sülük te kan numunesinin alınması veya akupunkt gibi prosedürlerden önce hastanın vagal s
[17/9 09:11] Gürlük: kop ya da bayılma öyküsü hakkında her zaman soru sormalıdır. Vagal atak a karşı korunmak için, hasta tedaviden önce ve tedavi sırasın- da bol miktarda siVI arda sivi içmeli ve hasta uzanırken sakinleştirici bir ortamda tedavi uygulanmalıdır. Sülük tedavisini takiben ayakta takip edilen iki ve vasodepresör sen hastamda hipotansiyon ve vaso kop gelişti Her iki hastada arteryel hipertansiyon mevcuttu ve üçlü antihipertansif ilaç kullanıyor- du: ve ne yazık ki her zamanki gibi almaya de- vam etmişlerdi. Sülük tedavisinden birkaç saat sonra, her iki hasta kısa süreli tehlikesiz senkop ataği geçirdi.
Antihipertansif ilaç kullanan hastaları tedavi ederken sülükle tedavinin bilinen bir antihi pertansif etkiye sahip olduğunu hatırlamak önemlidir Hastalar bol miktarda sıvı tüket meliler. Sülük isinğından güçlü bir kan akışı varsa, hastanın kan basıncı izlenmeli ve antihipertansif ilaçlar gerektiği gibi ayarlan malıdır.
4-Kan Kaybı:
Sülük tedavisi, her zaman kan kaybı ile ilişki- lidir ve çoğu vakada klinik olarak önemsizdir. Michalsen ve arkadaşları tarafından yapılan klinik araştırmada, [3] ortalama hemoglobin kaybı 0.7 mg / dL idi ve klinik olarak ilgili kan kaybı incelenen herhangi bir hastada görülmedi. Bununla birlikte, özellikle sülüğün yüzeysel bir damara yanlışlıkla uygulandığı vakalarda, ve fazla sayıda sülükle tedavi sonrası kanamaya dair hemoglobindeki düşüş görülmüştür.
Almanyada ki Essen-Mitte Hastanesi kayıt larına göre, iki hastada sülük tedavisinden sonra hemoglobinde (> 3 mg/dL) klinik olarak gözle görülür bir azalma meydana gelmiştir ve bunlardan birinde kan transfüzyonu (diz osteo artriti için altı sülük ile tedavi edildikten sonra) gerekmiş. Geriye dönük olarak sorulduğun da, hastalardan birisinin geçmişte uzun süren kanama yaşadığını belirtmiş. Diğer bir vakada, sülük ısırığından sonra kanama 36 saat sürmüş ve cildi dikerek durdurulmak zorunda kalın
miş. Daha sonra geniş çaplı pıhtılaşma testleri yapılmış ancak spesifik pıhtılaşma bozukluğu ortaya çıkmamış. Anormal kanamanın önce ki uygulamalarda görülmesi, anamnez olarak önemli gibi görünmektedir ve hastalara bu tür olaylar hakkında özel olarak sorgulanması olaylar gerekir. Pihti önleyiciler izlenmesi önemli olan gerek eşzamanlı ilaçlardır.
Düşük doz aspirin, diğer protez agregasyon inhibitörleri (clopidogrel, Iscover, Plavix) veya yüksek doz balık yağı (Omacor) ile kombinasyon halinde reçete edi lirse, başlangıçta daha az sayıda sülük (üç ila dört) kullanılmalıdır. Sülük tedavisine başlama dan önce kan sayımları daima yapılmalıdır.
Sülük terapisti, fazla miktarda kan kaybe dilmesini güvenli bir şekilde önlemek için, bir tedavi oturumunda asla 12 den fazla sülük kullanmamalıdır.
5-Bozuk Yara İyileşmesi, Süperenfeksiyon ve Alerjiler:
Sülük düştükten sonra, üç uçlu yaranın kenarları genellikle 12-48 saat boyunca şişer. bölgesel gerginlik, ısı ve kızarıklık hissi eşlik edebilir. Küçük kan lekeleri (ekimozlar) sülük ısırıkları çevresinde cildin altında gelişebilir. Büyük hematomlar nadiren gelişir. Yüzey sel morarma gibi, kan lekeleri başlangıçta kırmızımsı mor renklidir, daha sonra sarımtıral laşır ve nihayet iki hafta içinde ortadan kaybol
[17/9 09:18] Gürlük: Bolgesel iltihaplanma, bazen ısırık bölge lerinde kabarcık çıkması ile, çoğunlukla kaşıntı eşlik eden nispeten yaygın bir sorundur (yu kanya bakın) Bu iltihaplar genellikle buz konul duğu zaman hızlı bir şekilde düzelir ve hastayı durumlann fazla rahatsız etmez. Bu tür durumların niçin meydana geldiği tam olarak anlaşılamamıştır. Ancak uygun olmayan elle müdahale, özel likle yara sonrası kanamanın erken durdurul ması, penset ile sülük başının sıkıştırılması, beslenmeyi tamamlamadan sülükten kuvvetli bir şekilde çıkartılması, ve hayvanları tatlı suda saklanmaması sıklıkla potansiyel nedenler olduğu düşünülmektedir. Ancak, bu durumun, istisnai vakalarda sonra da gercekl uygun sülük tutulumundan gerçekleştiği gözlemlenmiştir. Teorik olarak, Aeromonas hydrophila ile lokal en feksiyon potansiyel bir neden olmakla birlikte, şimdiye kadar etkilenen hastalardan gelen yara salgılarında Aeromonas hydrophila’nın varlığı mikrobiyolojik olarak kanıtlanamamıştır. Daha sidd lokal enflamasyonlar, çoğunlukla, çizilme ve sürtünme gibi mekanik tahriş nede niyle ikincil yara kontaminasyonu veya tahrişe neden olur. Hasta, yarayı mekanik tahrişten korumanın önemi konusunda iyice bilgilendiril melidir. Avrupada bir hastane anketine göre, üç istisnai vakada daha şiddetli bölgesel iltihaplan ma meydana gelmiştir. Bir hastada erizipel ve iki orta derecede lenfanjit gelişmiş. Tüm olgular, sefalosporinler ve/veya giraz inhibitörleri ile antibiyotik tedavisine yanıt vermiştir.
Kontrendikasyonları ve bölgeselleştirme önerilerine sıkı sıkıya bağlı kalmak, bölgesel iltihaplanma riskini en aza indirir. Aşırı derecede ağrılı deri kızarıklığının geliştiği belirsiz vakalar da, özellikle sıcaklık artışı ile ilişkili olduğunda, sülük terapistinin derhal antibiyotik vermeyi bilmesi gerekir.
Sülük tedavisinden sonra Psödolenfomlar nadir durumlarda ortaya çıkabilir; Bu efloresan kabarcıklar, sülük ısırmasına yapılan eklem bacaklı reaksiyonundan kaynaklanır [5, 4]. Şu anda, bu yan etkinin kesin sıklığını değer lendiren herhangi bir veri bulunmamaktadır. Bildiğim kadarıyla, belgelenmiş ve doğrulanmış toplam üç vaka bildirilmiştir.
Ikincil yara iyileşme bozukluklarını pota alerjik reaksiyonlardan ayırmak zordur. Su ısırıkları ve alerjik reaksiyon sıklığı hakkın kesin veriler mevcut değildir. Bölgesel kaş sülükle tedavinin ortak bir yan etkisinin ale reaksiyon olarak yorumlanmaması gerekm tedir. Birkaç istisnai vakada, geçici Ürtiker şişme gibi kesin alerjik reaksiyonlar bildiril Bununla birlikte, psikolojik durumları daya olabilen bireylerde lokalize semptomlar, re eritemi ve ürtikeryal dermografizm daha s gözlenmiştir.
Eski bir vaka raporunda şakak bölgesin sülük uygulandıktan sonra kısa süreli anat tik şok oluşumu tarif edilmiştir [4]. Bazı sü terapistleri, bölgesel alerjik reaksiyonların
[17/9 09:21] Gürlük: davisinde sistemik antihistaminikleri (deneysel olarak) başarı ile uygulamaktadırlar. Bununla birlikte, antihistaminikler için iyi yanıt oranı, aler ik bir sebebin kanıtı değildir: Placebo yanıtının antihisteminlere belli bir oranı da da göz önünde bulundurulmalıdır.
Mevcut bir antibiyotik alerjisi nin sülük tedavisi ile muhtemel ortaya çıkışı bir vaka raporunda da öne Onlaya e sürülmüştür. [1]
Sülük tedavisinden sonra ortaya çıkan lokal reaksiyonları yorumlarken, sülük tükürüğündeki proteazların çeşitli immünolojik olmayan medi yatörleri serbest bıraktığını hatırlamak önemlidir. Ayrıca, bu reaksiyonlar, psikoovejetatif fak törler tarafından kötüleştirilebilir. Genel olarak bakıldığında, sülük tedavisi ile alerjik reaksiyon lanın ortaya çıkışı arasındaki ilişkinin yeterince kesin olduğu kanıtlanmış birkaç durum vardır. Bununla birlikte, yabancı proteinlere maruz kaldıktan sonra alerjik reaksiyonlar çıkabilir. Sülük merhemi kullanımından sonra nlar ortaya kontakt dermatit gözlemlenmiştir [2] Proksimal lenf düğümlerinin kısa süreli reaktif şişmesi ve /veya hassasiyeti zaman zaman bildirilmiştir. ancak sıklıkla, gecikmiş yara iyileşmesi olan hastalarda görülmüştür. Bu semptomlar diz ekleminin, kalça ekleminin veya varislerin teda visinde sülüklerin uygulanmasından sonra kasık bölgesinde daha sık görülür. Tüm vaka rapor lanında, lenf düğümü şişmesinin hızlı ve olaysız bir şekilde kaybolduğu açıklanmıştır.
6-Sepsis (Kan Zehirlenmesi):
Aeromonas hidrofili ile sistemik enfeksiyona bağlı sepsis, rekonstrüktif cerrahi endikasyon larında sülük uygulamasından sonra art arda gözlenmekte ancak diğer ilgili kullanım alan lanında görülmemektedir. Bu,
Aerom Aeromonas hydrophila sepsis riskinin yal nızca sülük tedavisi için cerrahi adaylarda sık görülen ciddi altta yatan hastalıkları olan veya immünosupresyonu olan hastalar da arttığı sonucunu desteklemektedir. Bu nedenle, sülük tedavisi gören tüm cerrahi hastalar için eş zamanlı antibiyotik tedavisi önermekteyim Kalan kullanım alanlarında. birincil antibiyotik tedavisi, mevcut bilgi du rumuna göre gerekli görünmemekle birlikte, kontrendikasyonlara dikkat edilmelidir.
Sülük Terapisi’nde Antibiyotik
-Tüm cerrahi hastalar için eş zamanlı antibiyo tik tedavisi (sülük tedavisinin başlamasından en az altı saat önce) önerilir. Diğer tüm endi kasyonlarda, önceki deneyimler, eşzamanlı antibiyotik tedavisinin gerekli olmadığını gösterirmiştir. Çoklu yandaş hastalıkları olan hasta hastalar üç gün süreyle antibiyotik alabilir (ilk seçenek siprofloksasin veya Ciprobay gibi giraz inhibitörler). Giraz inhibitörleri, önemli iltihaplanma vakalarının (normalden daha şiddetli olan doku reaksiyonları) tedavisinde veya felåmonik iltihaplanmaların veya len fanjitin gecikmiş oluşumlarında da etkinliği
gösterilmiştir. -Ikinci seçenek ise ko-trimaksazoldür (bactrim fort tablet 2×1)
7-Bulaşıcı Hastalıkların Transmisyonu:
Bugün, tıbbi sülükler genellikle sadece bir kez kullanılır. Dolayısıyla, bir hastadan diğerine bulaşıcı hastalıkların dolaylı olarak aktarılma riski yoktur. Aeromonas hidrofili ile birincil en feksiyon, klinik olarak yalnızca sülükler cerrahi nakillerde uygulandığında geçerlidir. Bu neden le, bu vakalarda enfeksiyon profilaksisi için eş zamanlı antibiyotik tedavi önerilmektedir. Sülük
[17/9 09:24] Gürlük: tedavisi bağlaminda insanlara diğer bakteriyel ya da viral patojenler bulaştırılmamıştır. Sülük terapisti kontrollü koşullar altında doğal olarak sülük üreten tedarikçilerden sülükler satın aldığından emin olmalıdır. Ülkemizde kayseri (CANSUYU SÜLÜK ÜRETİM ÇIFTLIGI) ve samsunda sağlık bakanlığı onayla sülük üretim çiftlikleri bulunmaktadır.
8-Yara izi Kalması:
Sülük izleri kurcalanmadığında, genellikle bir ila üç hafta içinde tamamen yok olan neredeyse görünür veya görünmez küçük üç uçlu izler hız la küçülür. Bununla birlikte, çizilme veya ikincil yara enfeksiyonundan dolayı yara iyileşmesi bo zulmuşsa, yara izleri çok daha uzun süre gözle görünebilir kalabilir. Istisnai durumlarda, birkaç ay boyunca devam eden kabarcıklı cilt değişik likleri bildirilmiştir. Bir vakada, sülük tedavisin den sonra kalıcı bir “eklem bacaklı reaksiyon’u meydana geldiği bildirildi.
Estetik nedenlerden ötürü, yüz bölgelerind sülük kullanıldığında veya vücudun göründ ve kozmetik olarak ilgili diğer kısımlarında kısıtlama öneririm. Burada, yara izi de dah olmak üzere, potansiyel riskler hakkında hastayı kapsamlı bir bilgilendirmen ve tedaviden önce hasta tarafından bir yaz rıza bildiriminin alınması gerektiğini bir kez daha vurguluyorum.
Özellikle ince deri olan bölgelere sülükler uygulandığında ve cildin sürekli hareket altında olduğu deri altı doku veya eklem bölgelerinin ince tabakalarına uygulandığında önemli ölçüde yara izi oluşabilir. Tedavi sonrası, örneğin diz çevresinde, kısıtlayıcı giysilerin giyilmesi de yara oluşumuna neden olabilir.
KAYNAKLAR
1. Beer AM. Fey S, Giborovius J.Knorr M.Drug
exanthema in connection with trimethoprim and sulfamethoxazole treatment, triggered by leech therapy. Forsch Komplementarmed Klass. Naturheilkd 2005;12: 32-6. 2. Dejobert Y.Martin P. Thomasp. Bergoend
H.Contact dermatits from topical leech extract.
Contact dermatitis 1991:24: 366-67.
3. Michalsen A.Klotz S, Lüdtke R, et al; Effec tivenessbof leech therapy in osteoarthritis of the knee; a randomized. Controlled trial. Ann intern Med. 200,; 139: 724-730.
4. Schopfer C Der, medizinische Blutegal (Hiru do medicinalis). 2nd ed. Quedlinburg; 1841.
5. Smolle J, Cerroni L, Kerl Multiple pseudo lymphoma caused by Hirudo medicinalis. J Am Acad Dermatol 2000: 43:867-869.
6. Medicinal leech therapy 2007, Andreas michealsen MD, Manfred Roth PhD, Gustav Dobos MD.page 107-114
Son yorumlar